广东省“十四五”时期医疗保障事业高质量发展实施方案 为贯彻落实《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）精神，进一步深化医疗保障制度改革，推动我省医疗保障事业高质量发展，结合《广东省人民政府关于印发<；广东省国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要>的通知》（粤府〔2021〕28号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省人力资源和社会保障事业发展“十四五”规划的通知》（粤府办〔2021〕32号），经省人民政府同意，制定本实施方案。 一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康广东战略，以推动我省医疗保障制度更加健全为主线，以体制机制改革创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系和医保、医疗、医药协同治理格局，努力为人民众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民众的获得感、幸福感、安全感。
（二）发展目标。到2025年，我省医疗保障制度更加健全，全面完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，实现待遇保障更加公平适度，基金运行更加稳健持续，医保管理更加精细高效，医保服务更加优化便捷，更好地保障病有所医。
——基本医疗保障更加公平普惠。筹资机制更加完善，各方责任更加均衡，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加可及，制度间、人间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能持续强化。 ——基金运行更加安全稳健。信息安全管理持续强化，防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医疗保障安全网更加密实。医保法治化水平不断提高。
——医疗保障和医药服务发展更加协同。医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度，珠三角和粤东西北地区医保发展更加均衡。各方参与、人人尽责、全民共享的医保治理共同体基本建立。
——医疗保障公共服务能力显著提升。国家医保信息平台效益充分发挥，医保信息业务编码、数据、经办服务标准化全面实现，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，医保公共服务能力均等可及，就医结算更加便捷。
1.推进依法依规分类参保。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除
职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。推动包括各类新业态从业人员在内的灵活就业人员根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。支持在粤港澳大湾区内地九市居住、工作、就读且符合条件的港澳居民按规定参加医疗保险，享受医疗保险待遇，建立健全粤港澳医疗保障管理服务协作机制。持续优化港澳居民参保服务，逐步探索构建医疗保障经办、第三方金融机构与港澳社会共同参与的跨境医疗保障经办新模式，实现港澳居民医疗保障业务参保、缴费、选定门诊统筹定点机构“一站办”，医疗保障政务服务事项“线上办”“掌上办”。大力推进新业态从业港澳台人员在就业地、居住地参保。
2.实施精准参保扩面。加强基本医疗保险政策宣传，合理引导参保人“保基本”的待遇享受预期，充分调动各方参保积极性。建立健全医疗保障部门与政务服务数据、教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门间的数据共享机制，加强数据比对，建立动态共享、互联互通的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。落实全民参保计划，积极引导职工和城乡居民在就业地、常住地参保，避免重复参保，基本医疗保险参保覆盖率稳定在95%以上。
3.优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。优化城乡居民参保缴费服务，积极发挥乡镇（街道）在参保征缴中的作用，加强医疗保障、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。
（二）不断完善待遇保障机制。
4.促进基本医疗保险公平统一。完善职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的分类保障，实现待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。推进基本医疗保险省级统筹，规范医保支付政策确定办法，逐步统一全省待遇标准。坚持保基本定位，按国家要求制定广东省医疗保障待遇清单，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，未经批准全省各地不得出台超出清单授权范围的政策。实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。
5.合理确定待遇保障水平。根据经济社会发展水平和基金承受能力，巩固基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。改革职工基本医疗保险个人账户，合理调整个人账户计入方式。出台广东省基本医保门诊共济保障实施办法，推进基本医保普通门诊统筹和个人账户改革，增强统筹基金对门诊医疗费用的保障能力，联动完善普通门诊统筹和门诊特定病种政策。完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，推进早诊早治、医防融合。
6.完善生育保险政策措施。继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障，规范生育医疗费用支付管理，进一步简化申领生育保险待遇的手续和证明事项。推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。
（三）改革优化筹资机制。
7.完善责任均衡的多元筹资机制。坚持互助共济，均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，逐步建立责任共担、相对均衡、稳定可持续的筹资机制。建立基准费率制度，统一规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。完善城乡居民基本医疗保险筹资政策，
研究建立缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构。
8.稳步推动基本医疗保险省级统筹。逐步实现制度框架、参保缴费、待遇标准、基金管理、服务管理、信息系统“六个统一”。完善省级统筹配套政策，夯实分级管理责任，强化就医管理和医疗服务监管。建立健全与省级统筹相适应的管理体系，按照国家统一部署探索推进地市级以下医疗保障部门垂直管理。
9.加强基金预算管理和风险预警。科学编制全省基本医疗保障基金收支预算。强化预算执行监督，提高基金预算与征收计划的协同性。建立健全预算绩效评价体系，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。完善全省统一的基金运行风险评估和预警指标体系，对基金支出重点环节进行监控。开展基金中长期精算，建立多维度大数据分析模型，推动医保分析、预测、决策定量化。
三、健全多层次医疗保障体系
（一）完善补充和兜底保障制度。
10.完善医疗救助制度。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资，加强财政对医疗救助的投入。健全医疗救助对象及时精准识别机制，制定困难体纳入医疗救助的经济评定标准，实施动态监测。推动医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，构建多层次医疗救助体系，健全住院和门诊医疗费用救助机制，完善“二次救助”政策，增强医疗救助托底保障力度。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困众政策范围内自付费用比例。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，协同实施大病专项救治，积极引导慈善等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接。做好与疾病应急救助管理运行机制的衔接，确保需急救的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。
11.规范补充医疗保险制度。完善和规范城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。逐步规范职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等制度。完善公务员医疗补助制度。
12.稳步建立长期护理保险制度。根据国家统一部署，稳步建立长期护理保险制度，探索建立互助共济，责任共担、动态调整的多渠道筹资机制，参加长期护理保险的职工筹资以单位和个人缴费为主。建立公平适度的待遇保障机制，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。根据护理等级、服务提供方
式等不同，实行差别化的待遇保障政策。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴、特困人员照料护理费以及重度残疾人护理补贴等政策的整合衔接。完善管理服务机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。
（二）积极发挥市场调节作用。
13.支持医疗互助发展。加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应。依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医疗保障和医疗互助信息共享。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，加强制度建设，强化监督管理。
14.鼓励和规范商业保险发展。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的健康保险产品。规范与基本医疗保险、大病保险相衔接的普惠型商业补充医疗保险，丰富健康保险产品供给，更好覆盖基本医保不予支付的费用。加强广东与香港、澳门医疗保障工作衔接，支持在粤港澳大湾区创新特重疾险、跨境医疗险等健康保险产品。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立健全参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。
（三）积极发挥医疗保障支撑作用。
15.健全重大疫情医疗保障机制。突发重大疫情等紧急情况下医疗费用医保及时、足额支付，确保患者
不因费用问题影响救治。优化重大疫情期间医疗保障经办服务，开通医疗机构资金预拨付、结算和应急药品采购“绿通道”。探索建立重大疫情特殊体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难众就医就诊后顾之忧。按国家规定统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，对基层医疗机构实行差别化支付政策，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
